Novidades no tratamento da diabetes mellitus tipo 1

Nos últimos anos pudemos assistir ao surgimento acelerado de novas estratégias para a monitorização e tratamento da diabetes tipo 1. A massificação do uso de sensores de glicose intersticial, o lançamento de várias novas moléculas de insulina (tanto lentas como rápidas), a vulgarização do uso de aplicações de smartphone para a diabetes e o surgimento de sistemas de pâncreas artificial (tanto comerciais como open-source) estão a mudar a forma como as pessoas com diabetes tratam a sua doença.

No entanto, com o recurso cada vez mais frequente a novas tecnologias, também se tornou aparente que o seu uso não é uma opção para muitas pessoas com diabetes atingirem os seus objetivos de tratamento. O facto é que, seja por ocorrência de reações adversas, uma curva de aprendizagem exigente para determinada pessoa, interação com a vida pessoal ou profissional, ou alterações da perceção da imagem corporal, um considerável número de pessoas acaba por desistir do uso da bomba infusora ou do sistema de monitorização da glicose. Na verdade, não se deve «forçar» a ideia que o uso de um determinado sistema é uma condição sine qua non para atingir um bom controlo metabólico. Se, por algum motivo, a pessoa não puder usar o dispositivo, ficará a perceção de «falhanço», e esse é o pior serviço que um profissional pode prestar a uma pessoa com uma doença crónica.

Num problema como a diabetes, o foco deve estar na pessoa e nos seus objetivos metabólicos, não nos métodos. Ao selecionar a estratégia terapêutica, a procura pelos métodos que melhor se adequem aos objetivos da pessoa promove a satisfação com o tratamento e contribui para melhorar a qualidade de vida.

Tratamento da hipoglicemia

Foi recentemente lançado um novo produto para o tratamento da hipoglicemia (ie baixa de açúcar). O Baqsimi consiste num dispositivo com uma pequena quantidade de glucagon, o “antídoto” da insulina. Quando uma pessoa com diabetes desenvolve hipoglicemia com risco de coma, a administração do Baqsimi por via nasal permite a recuperação em poucos minutos.

Este produto é uma alternativa ao GlucaGen HypoKit, com a vantagem de apresentar maior facilidade de uso. Vai ser certamente uma mais valia para melhorar a segurança do tratamento da diabetes.

Terapêutica combinada no hipotiroidismo

Nas últimas décadas, o uso de T4 (ie Levotiroxina – Eutirox, Letter, Thyrax e variados genéricos) em monoterapia tem sido a estratégia terapêutica de eleição no hipotiroidismo. No passado, vários estudos puseram em causa o recurso à terapia combinada com duas hormonas tiroideias (T4 e T3) por não apresentar vantagem em relação à monoterapia, e potencialmente gerar risco nalguns doentes com determinadas comorbilidades.

Estudos recentes têm colocado a hipótese de uma fração importante dos doentes – cerca de 10 a 20% – não estar devidamente tratada com este fármaco, apesar de apresentarem níveis hormonais adequados nas análises. Daí os relatos de muitos doentes com hipotiroidismo referem queixas sugestivas de descontrolo da doença, com dificuldade na identificação da causa por parte do seu médico. Em muitos países europeus e nos EUA, o uso de terapêutica combinada com hormona T3 é uma estratégia frequente, mais pelo relato de melhoria da qualidade de vida da parte dos doentes, do que por haver uma evidência sólida em favor do uso de uma estratégia mais complexa.

Faltam ensaios clínicos que demonstrem uma vantagem clara do uso da terapia combinada neste tipo de situações. Será que, após um hiato de vários anos, voltaremos a utilizar terapia combinada cá em Portugal?

Tecnologias avançadas na diabetes

Nas últimas décadas, a monitorização da diabetes baseou-se no recurso à medicação da glicose em sangue obtido por picada no dedo. Esta estratégia permitia ter uma percepção sobre a qualidade do controlo, de dia para dia. Porém, a informação obtida referia-se apenas aos momentos em que a medição era feita. E, se bem que essa informação fosse valiosa, nem sempre representava o controlo ao longo do dia. Seria como ver uma história através de um número de limitado de fotografias (por sinal, a maior parte das vezes ao acordar).

O surgimento da monitorização contínua da glicose intersticial mudou a forma como «vemos» o controlo da diabetes. A partir do momento em que se torna possível obter um perfil glicémico obtido a partir de milhares de medições da glicose obtidas todos os dias, deixamos de ver o álbum de fotografias e passamos a ver o «filme». Esta nova perspectiva permitiu identificar com maior precisão as situações de risco, como por exemplo os casos de pessoas com diabetes e com hipoglicemia recorrente, assim como identificar com maior definição as situações que estão a fazer descarrilar o controlo da diabetes.

Trata-se de uma evolução espantosa, e que promete melhorar a vida de milhões de pessoas. Porém, é essencial o contacto com um profissional de saúde ambientado com este tipo de tecnologias, e que ajude a «navegar» o mar de informação obtido com estes dispositivos.

A insulinoterapia

Estamos prestes a celebrar o 100º aniversário da descoberta da insulina. Esta hormona, presente naturalmente no nosso corpo, é uma das terapêuticas disponíveis para o tratamento da diabetes. Nalgumas formas de diabetes, em particular a diabetes mellitus tipo 1, é absolutamente essencial que a insulina seja administrada diariamente. Desde então, milhões de pessoas com diabetes tipo 1 puderam escapar ao mau prognóstico, a curto prazo, da doença, e puderam viver décadas de vida com mais ou menos complicações.

As melhores estratégias para a utilização da insulina estão em constante evolução, e muitos dos conceitos que hoje utilizamos para determinar se a insulina está a ser devidamente utilizada foram descritos há poucos anos. Adicionalmente, desde 1996, foram disponibilizadas várias novas formulações insulina, similares à humana, com perfis de ação distintos, que permitem «desenhar» o esquema insulínico de forma mais personalizada e adequada a cada pessoa com diabetes. Assim, com a utilização das ferramentas mais adequadas, é possível atingir um bom controlo da diabetes sem correr um risco excessivo de hipoglicemia (ie quebra de açúcar), e sem a necessidade de «correr atrás do prejuízo», com o recurso a refeições não desejadas apenas para evitar hipoglicemias.

Um dos conceitos que mais recentemente tem vindo a ser divulgado é o da sobrebasalização (peço desculpa pela tradução direta do inglês overbasalization). Refere-se à administração de insulina basal em excesso, numa tentativa de corrigir picos glicémicos geralmente relacionados com as refeições. Isto resulta num aumento da variabilidade glicémica e num risco elevado de hipoglicemia, com um controlo metabólico global inadequado mesmo que tenha uma média da glicose dentro do objetivo. Em esquemas de auto-ajuste da dose de insulina, é importante confirmar periodicamente com o seu médico se a estratégia está a ser bem sucedida na obtenção dos melhores resultados possíveis com o máximo de segurança.